Dichiarazione sostitutiva della certificazione

(art. 2 legge 4 gennaio 1968, n. 15 e successive modificazioni e integrazioni)

CITTADINANZA

Il/La sottoscritto/a (cognome e nome)   

 nato/a il   a Prov.  

 residente a   

via/piazza   n.

DICHIARA

di essere cittadino/a  italiano/a secondo le risultanze 

del Comune di

e di essere consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità in atti, come previsto dall'art. 26, L. 4 gennaio 1968, n. 15 e successive modificazioni e integrazioni. 

data                     Il/La dichiarante

Esente da autentica di firma ai sensi art.3 comma 10,legge 127/97 ed esente imposta di bollo ai sensi art.14 tab."B" D.P.R.642/72.