Dichiarazione sostitutiva della certificazione

(art. 2 legge 4 gennaio 1968, n. 15 e successive modificazioni e integrazioni)

LUOGO E DATA DI NASCITA

Il/La sottoscritto/a (cognome e nome)   

residente a   

via/piazza n.

DICHIARA

di essere nato/a il   a Prov.  

e di essere consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità in atti, come previsto dall'art. 26, L. 4 gennaio 1968, n. 15 e successive modificazioni e integrazioni. 

data                     Il/La dichiarante

Esente da autentica di firma ai sensi art.3 comma 10,legge 127/97 ed esente imposta di bollo ai sensi art.14 tab."B" D.P.R.642/72.