Dichiarazione sostitutiva della certificazione

(art. 2 legge 4 gennaio 1968, n. 15 e successive modificazioni e integrazioni)

PLURIMO

Il/La sottoscritto/a (cognome e nome)   

 nato/a il   a Prov.  

DICHIARA

*di essere nato/a il   a Prov.  

*di essere residente a   via/piazza   n.

*di essere cittadino/a italiano/a

*di godere dei diritti politici

*di essere ( celibe, nubile, coniugato, vedovo, etc.)

*dà atto della propria esistenza in vita

*che il/la  figlio/a di nome è nato/a il   a Prov.  

*che (nome e cognome)  (rapporto con il dichiarante)

nato/a il  a Prov. è morto/a in data in Prov.

*di essere nella seguente posizione militare  

*di essere iscritto nel seguente albo o elenco

*che la propria famiglia anagrafica si compone delle seguenti persone:

e di essere consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità in atti, come previsto dall'art. 26, L. 4 gennaio 1968, n. 15 e successive modificazioni e integrazioni. 

data                     Il/La dichiarante

Esente da autentica di firma ai sensi art.3 comma 10,legge 127/97 ed esente imposta di bollo ai sensi art.14 tab."B" D.P.R.642/72.